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疼痛的总体诊断思路和治疗原则

投稿时间:2019-04-22 08:32 投稿人:倪孟进 【字号: 访问量:

疼痛是众多疾病的一个普遍共同症状,也是机体特殊的防御警报信号,几乎覆盖全身。由于目前对疼痛的引发机制一直没有研究明确,所以在诊断疼痛病症过程中没有既定的目标,解除疼痛整体能力无法得到有效提升,属世界性医学难题。作者在临床实践中追逐其规律认为,有周围神经分布的地方都是疼痛症状产生的发源地,疼痛产生机制很可能是由于周围神经外病变水肿,外膜屏障破坏,神经因子外渗刺激外膜感受器后引起的特殊反应,神经因子是引起疼痛发生唯一的特异性致痛物质。作者根据这个推理,当机体出现疼痛时要围绕周围神经为总体思路,结合相关症状和检验完成诊断,去除病因和消除神经外膜水肿为治疗原则,从而能够较好地解除疼痛,现分析供大家参考。

1疼痛的产生机制

周围神经内部存在少量的微流动样液体,这些物质含有大量神经营养物质即神经因子,是营养和支持神经正常生理的必需品,由神经外膜与邻近周围组织隔绝。在中枢神经病变以及各种因素的影响下,周围神经外膜发生病变水肿,屏障被破坏,通透性增加,导致神经内部的营养物质外渗,这些特异性物质刺激神经外膜感受器通过传导立即引起疼痛反应。任何理化因素导致神经外膜屏障破坏以后才能引起疼痛的发生,而引起疼痛发生的快慢主要看理化因素对神经外膜破坏速度。除神经内部营养物质即神经因子以外,任何外部物质都可能不会直接导致疼痛的发生。请参考《疼痛的发生机制与特殊意义》

2诊断思路

一切能够引起周围神经外膜病变水肿甚至破坏,导致神经内部物质外渗的原因都可能会引起疼痛的发生,这是作者个人判断疼痛来源的主要思路。根据这个设想,常见影响周围神经的因素大概归纳如下:

2.1物理:各种创伤,如骨折、刀枪伤、烫伤、劳损等。

2.2化学:各种化学物质,包括自身某些化学物质如胃酸、胰液、胆汁、髓核等,如腰椎间盘突出症。

2.3生物:各种生物感染,导致全身性与局部性疼痛,这要取决于不同生物对神经外膜的影响因素和程度。微生物分泌的某些酶或者毒素直接破坏神经外膜可引起剧烈疼痛,如带状疱疹疼痛,这点最突出能够证明作者的疼痛思路。请参考《炎症反应与周围神经的特殊关系》

2.4中枢神经病变:中枢神经系统发生疾病以后,逐渐导致肢体发生疼痛,这可能是中枢神经病变导致下属的周围神经系统营养发生障碍有关,如中风后患侧疼痛。

2.5肿瘤侵犯:肿瘤仅仅压迫神经一般不会发生疼痛,肿瘤细胞侵犯了神经干支外膜是引起剧烈疼痛的原因所在,如肝癌、肺癌。

2.6内分泌:激素通过体液神经调节,激素的含量过高会对周围神经外膜产生影响,特别是在病变状态下的周围神经,如妇女的月经期间引起伴随的各种疼痛,按逻辑可以推测激素变化对病变神经的负面影响。

2.7免疫:免疫疾病时的许多免疫有害物质,破坏了周围神经系统,引起疼痛发生,如类风湿、强直性脊柱炎。请参考《周围神经病变起因和原理》。

3疼痛反应程度阶梯

临床上大多数患者以疼痛作为主诉而就诊,作者根据患者引出疼痛的情况,从重到轻依次分为自觉疼痛、触拉痛、以及压痛,这样方便评估影响神经程度和选择应对措施。

2.1自觉疼痛:患者在平静状态下比较明确感觉到身体某处发生了疼痛,这种自身感觉到的疼痛往往比较严重,并直接影响日常的工作生活而被迫休息或就诊。

2.2触拉痛:患者在平静状态下一般无疼痛发生,在活动时牵拉以及轻轻触碰时立即发生疼痛。出现这种情况时病痛已经达一定程度,患者根据主观意识可能做出选择就诊。

2.3压痛:患者在平常生活工作时无疼痛发生,仅某部位有压痛现象。用适量的力度去按压正常组织时没有引发痛感,有疼痛引出为压痛。患者对有潜在压痛部位往往是忽视的,一般不选择主动就诊。作者在实践中观察总结认为,有敏感压痛部位神经都有可能存在病变,大部分人都忽视了对这些神经病变原因展开积极防治,使疾病逐步发展至明朗化。

4治疗原则

疼痛的主要治疗原则是:去除病因和修复神经外膜的生理完整性,是彻底控制疼痛的两个要点。

1去除病因:机体任何部位发生疼痛都是有原因的,找到真正原因并排除是控制疼痛的首要条件,原因不明不除,疼痛难以控制。

2修复神经:去除病因以后,机体对神经进行自我修复,神经水肿消退,疼痛一般在一周内消失,超出二周疼痛(包括压痛)还存在,说明神经病变水肿依然存在,很可能是因为神经外膜病变以后与邻近组织发生了粘连,使神经自我难以修复,需要通过治疗才能帮助机体修复,常采用理疗、封闭、神经营养药物和手法推拨、针具、手术松解粘连等方法。在急慢性颈肩腰腿疼痛病症中,一些急性疼痛采用局部封闭可以取得很好治疗效果,而慢性疼痛封闭效果不佳,分析其原因是由于没有解除神经粘连,神经无法修复;周围神经长期病变达一定程度以后,神经外膜修复相当困难,甚至无法修复,治疗陷入困境。

5小结

作者认为,疼痛是各种原因导致周围神经外膜病变水肿甚至破坏的结果,任何疼痛发生通过周围神经外膜这个环节可以得到妥当解释,是判断疼痛来源的总体思路。治疗原则是去除病因,然后是想方设法修复和保护周围神经生理完整性。在治疗过程中参照往日疼痛反应程度可间接地分析对病因控制状况,随着神经外膜水肿的消退疼痛自然逐渐减轻。解开疼痛需要大家共同努力探索,作者的设想目前还没有被科学验证。个人观点,仅作参考。

作者简介:倪孟进(1972-),男,浙江籍,内科主治医师

研究方向:周围神经慢性损伤病变,脊柱相关疾病、颈肩腰腿病治疗、慢性缺氧

探索思路:周围神经外膜病变和慢性缺氧是机体大部分慢性疾病的主要病理基础

创    立:周围神经病变致病理论、慢性缺氧致病理论

地    址:浙江省乐清市虹桥镇益寿路18-20号 (虹桥镇一村卫生室)